Мужчина 65 лет отекает: начинается снизу и поднимается к лёгким. Тяжело ходить и дышать. Что делать?
Доброе утро! Подскажите, куда бежать вот с таким набором проблем? Что это? И где можно помочь человеку? мужчина около 65 лет, страшно отекает, отек начинается снизу, и поднимается к лёгким. тяжело ходить и дышать. Сейчас преимущественно лежит. Хочется понять что можно сделать в таком его состоянии, подлежит ли он первозке (родные готовы привезти его, все оплатить ,но какие шансы исправить ситуацию, и куда обратиться в Москве?)
Цитата из истории болезни: «пациент известен с фибрилляцией предсердий с 2013, лечился Бисопрололом. С 2016 появилась сердечная декомпенсация с отеками и отдышкой. Сахарный диабет 2 типа с 2003, лечится Сиофором 850мг 2 раза в день.»
Со слов жены: «У него вражденные спайки на сердце. Аритмия у него давно, но последнее время стал опухать. Это у него второй год. Два года назад у него было внутреннее желудочное кровоточение, лежал в реанимации. После этого его здоровье ухудшилось. Но так опухать начал последние 1,5 года»
Данные обследований есть, привожу частично то, что описано текстом:
Эхокардиография
Аорта 25мм
Восходящая аорта 34мм
Дуга аорты 27мм
Абдоминальная аорта 16мм
Левое предсердие 43мм
Левый желудочек 46-36мм
Аортальный клапан утолщен
Митральный клапан – 29мм у кольца, утолщен
Трикуспидальный клапан — 30мм у кольца
Левый желудочек
КДР 47мм
КСР 30мм
КСО 35мл
КДО 100мл
ФИ 65%
Фракция кругового сужения 35%
Толщина межжелудочковой перегородки 13мм
Толщина задней стенки ЛЖ 13мм
Масса ЛЖ 230гр
Систолический дебит 65мл
Сердечный дебит 4,4л/мин
Правый желудочек
КСР 27мм
Перикард 5мм утолщен
Допплер тканей: латерально Еа/Аа-2,0, Sa – 9см/сек.
Эхо-Допплер
Аортальный клапан недостаточность+
Митральный клапан недостаточность++
Трикуспидальый клапан недостаточность++
Легочной клапан недостаточность+
Систолическое давление ПЖ 35mmHg
Вывод: Симметричная левая гипертрофия, концентрическая, умеренная. ППслегка увеличено. Полости правого сердца слегка расширены. Параметры сократительной функции сердца в пределах нормы. Допплер тканевой – диастолическая функция ЛЖ нормальная. Систолческая скорость кровотока на уровне митрального кольца в норме. Признаки аортосклероза. Недостаточность АоК I ст. Недостаточность МК II ст. Недостаточность ТрК II ст. Недостаточность ПК I ст. Легочная гипертензия. Перикардит: отслоение между висцеральным и париетальным 5мм апикально, 5мм спереди, 5мм сзади. Утолщение стенок перикарда. Нижняя полая вена расширена 25мм.
УЗИ внутренних органов
Печень ПД 141,2мм, ЛД 94,2мм. Контур правильный, поверхность ровная, край закруглен, структура гомогенная, умеренно-сниженная эхогенность. Портальная вена 12,4мм. Холедок 2,1мм. Полая вена 28,8мм. Гидроторакс справа 350,9мл. Селезенка 109*31,5мм. Селезеночная вена 4,8мм.
Вывод: Застойная печень? Гидроторакс справа. Признаки хронического панкреатита.
Радография грудной клетки
Рисунок легких ретикулярный, выраженный диффузно с двух сторон. Ворота легких повышенной плотности, однородные со стертым контуром. Средостение расположено нормально. Плевральый выпот в большой плевральной полости, справа до 4ребра, слева до 6 ребра. Реакция косой межлобарной плевры справа. Сердце аортальной конфигурации, увеличено влево с перегрузкой ЛЖ. Аорта увеличена, склерозирована.
Вывод: Выраженная венозный застой. Застойная пневмония базально двухсторонняя. Гидроторакс справа.
Гибкая колоноскопия до слепой кишки
Прямая кишка и анус – проходим, геморроидальные узлы ст.I-II, эластичные стенки, полностью раскрывается при введении воздуха, слизистая гиперемирована, умеренный застой, уменьшение сосудистого рисунка.
Ректосигмовидный угол – свободен, стенки эластичны, полностью раскрывается при введении воздуха, слизистая гиперемирована, умеренный застой, уменьшение сосудистого рисунка.
Сигма — свободен, стенки эластичны, полностью раскрывается при введении воздуха, слизистая гиперемирована, умеренный застой, уменьшение сосудистого рисунка.
Нисходящий кишечник – в просвете грязная жидкостое содержимое, аспирация, стенки эластичны, полностью раскрывается при введении воздуха, слизистая гиперемирована, умеренный застой, уменьшение сосудистого рисунка.
Лиенальный угол — свободен, стенки эластичны, полностью раскрывается при введении воздуха, слизистая гиперемирована, умеренный застой, уменьшение сосудистого рисунка.
Поперечный кишечник — свободен, стенки эластичны, полностью раскрывается при введении воздуха, слизистая гиперемирована, умеренный застой, уменьшение сосудистого рисунка.
Печеночный угол – в просвете грязная жидкостое содержимое, аспирация, стенки эластичны, полностью раскрывается при введении воздуха, слизистая гиперемирована, умеренный застой, уменьшение сосудистого рисунка.
Восходящий кишечник — свободен, стенки эластичны, полностью раскрывается при введении воздуха, слизистая гиперемирована, умеренный застой, уменьшение сосудистого рисунка.
Слепая кишка – купол нормально сформирован, полностью раскрывается при введении воздуха, в просвете грязная жидкостое содержимое, аспирация. Слизистая застойная, гиперемирована. Баугиниевая заслонка функционирует, дебит трансбаугиниевый умеренный.
Вывод: Экоскопический аспект эритематозного панколита.
КТ внутренних органов и малого таза
Сечение 5,0мм, реконструкция 1,5мм
Диффузная легкая жидкостная инфильтрация жировой ткани на протяжении всей обследованной области.
Жидкость в полости перикарда толщиной 1,15см. Легкое расширение левого предсердия.
Жидкость в плевральных полостях толщиной справа-5,5см, слева-4,8см. Легкое уплотнение паренхимы легких нижних базальных задних сегментов билатерально.
Печень – размеры слегка увеличены, паренхима плотности +46HU, структура слегка неоднородная, контур слегка неоднородный. Объемные образования печени четко не визуализируются. Левая печеночная вена 1,45см. Печеночные пути интра и экстрапеченочные не расширены.
Желчный пузырь – радиопозитивные камни в верхней части тела, размерами до 0,4см, плотность 195HU, стенки слегка утолщены, контур гладкий.
Поджелудочная – размеры и положение обычные, паренхима однородной структуры, контур гладкий. Проток Вирсунга не расширен.
Селезенка – размеры слегка увеличены, селезеночный индекс 621 (N<480), паренхима однородной структуры, контур гладкий.
Портальная вена – 1,45см, однородное контрастирование. Анастомозы верхней брызжеечной вены с нижней полой веной посредстом правой тестикулярной вены (порто-системные анастамозы).
Надпочечники – обычная форма и расположение.
Почки — обычная форма и расположение, контур гладкий, паренхима тощиной 2,1см, структура обычная. Камни отсутствуют. Одиночные кисты почек билатерально, размерами до 0,9см справа (нижний полюс) и 1,4см слева (верхний полюс). ЧЛС не расширены билатерально. Жировая околопочечная ткань с легкой жидкостной инфильтрацией. Почечные артерии со слабым контрастированием, без стенозов очевидных, удвоение слева. Левая почечная вена по преаортальному распложению – 1,44см.
Нижняя полая вена – сегмент подпочечный 2,3см, сегмент надпочечный 2,8см, печеночный сегмент 2,7см, надпеченочный сегмент 3,2см, общие подвздошные вены 1,75см справа и 1,6см слева. Внешние подвздошные вены справа 1,5см, слева 1,6см, бедренные вены справа 1,42см, слева 1,35см. а всем протяжении перечисленных вен, данных по компрессии вен не обнаружено, вид относительно однородный, четких данных о тромбозе не обнаружено.
Свободная жидкостьв малых количествах обнаружена диффузно в абдоминальной полости.
Мочевой пузырь – умеренное содержимое, однородный контур, стенки не утолщены. Прямая кишка с обычным КТ видом. Простата 4,5*3,9см, контур четкий, структура однородная. Семенные пузырьки с обычным КТ видом, умеренный кальциноз в семенных протоках.
Лимфатические узлы – воротные печеночные до 1,1см, периаортальные до 1,3см, мезентериальные до 0,9см, общие подвздошые справа 1,0с, ингинальные до 1,0см справа и 1,24 слева.
Костные структуры – умеренные дегенративные изменения, диффузные в области торако-ломбарной.
Вывод: легкий перикардиальный выпот. Умеренные билатеральный гидроторакс.Застойная печень (венозный застой), с признаками венозного застоя в системе нижней полой вены. Данных о компрессии или тромбах в нижней полой вене на момент отсутствуют. Диффузный асцит, интраабдоминальный. Диффузный подкожный оттек. Единичные почечные кисы билатерально, тип Босняк I. Легкая аденопатия ворот печени, периаортальная и ингинальная – рективные? Ломбарный остеохондроз.
История болезни
Жалобы: Одышка при малой физической нагрузке, усиливающаяся при положении лежа; сердцебиения; выраженные отеки на нижних конечностях, половых органах; общая слабость, усталость; парестезии нижних конечностей; тяжесть в левом подреберье
История болезни: пациент известен с фибрилляцией предсердий с 2013, лечился Бисопрололом. С 2016 появилась сердечная декомпенсация с отеками и отдышкой. Сахарный диабет 2 типа с 2003, лечится Сиофором 850мг 2 раза в день. В 2018 был госпитализирован в отделение Аллергологии с Крапивницей
Оптимальное АД 130/80ммРт., максимальные зарегистрированные цифры АД 180/100ммРт.
Масимальные цифры глюкозы 12ммоль/л.
Состояние ухудшилось последние 2-3 недели, когда пациент заметил прогрессию отдышки, отеков с вышеперечисленными жалобами.
Обьективно: состояние средней тяжести, позиция пассивная вынужденная из-за отдышки, видимые слизистые бледные, субиктеричные, сухие, акроцианоз.
Отеки на нижних конечностях, половых органах. Рост 180см, масса 75кг, ИМТ 23.
Грудная клетка: нормального строения, тип дыхания смешанный. Перкуторно: тупость справа под лопаткой, слева базально. Аускультация: справа везикулярное дыхание, уменьшено, в двух сторон влажные мелкие хрипы базально. ЧД 20-22/мин. Сатурация 94%.
Сердце: нет изменений прекардиальной области. Перкуторно: левая граница +1,5см от среднеключичной линии. Аускультация: сердечные шумы неритмичные, акцент 2шума на легочной артерии, систолический шут во всех точках аускультации. ЧСС 85/мин, АД 130/80ммРт.
Живот: язык обложен, с белым налетом. Живот обычной формы, вздут, при пальпации не болит. Печень +7см, плотной консистенции, край острый. Селезенка не пальпируется.
Стул 1/день, оформлен. Мочеиспускание частое и свободное. Перкуция отрицательная.
Консультация кардиохирурга о возможности кардиохирургического лечения . Госпитализация в профильное (кардиологическое) отделение.
Какое тут хирургическое лечение? Сначала пациента нужно компенсировать.
А разве я написала что прямо сейчас оперировать? Я написала: консультация о возможности. Потому, что недостаточность клапанов и легочная гипертензия ни от какого консервативного лечения не исчезнет, увы. А компенсация, это само собой. Но, поскольку больной хорошо обследован , думаю, этим занимаются регулярно, но не успешно… Поэтому, возможность кардиохирургического лечения нужно обсуждать. Пусть будет консультация кардиохирурга.
Да при чём тут недостаточность клапанов? Вы думаете, здесь может идти речь о протезировании клапанов? Если говорить о хирургии, то, кроме трансплантации сердца, вариантов нет.
Ситуация грустная, есть легочная гипертензия и тд. Но, а почему не консультировать? Может и сердце с лёгкими пересадить… . Но, я не кардиолог и тем более не кардиохирург, чтобы считать, что в этом нет уже смысла.
@Tetiana Сердце с лёгкими… Это где-то из области фантастики в наших условиях. Больной тяжёлый, в кардиохирурге пока не нуждается.
А я бы консультировала.
Это ещё никому не мешало. Надежда умирает последней.
(врач) Показана госпитализация в терапевтическое отделение в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Где находится пациент?
Пациент аж в Кишиневе
Мы его попробуем привезти (оценить бы ещё возможность транспортировки). Вопрос куда именно сразу обратиться тут, и как подготовить все необходимое чтобы это сделать быстро
Теоретически транспортировка возможна только медицинская, а это очень дорого. Везти «своим ходом» (на поезде) — очень высокий риск. Я уже не говорю о стоимости лечения в России без полиса ОМС. Я бы посоветовал лечить пациента на месте, в Кишинёве — там вполне есть соответствующие клиники.
Боткинская больница. В Москве. Телефоны можно в интернете найти.
По этому профилю там есть отделения!!!
Мочегонные нужно. Лучше начать лечение в стационаре
Извините, но сейчас в больницах Москвы сильно не лечат. Чуть оклемался пациент, продержали положенные дней 10-12, и на выписку! Независимо от состояния. В недолеченном виде. А дома через пару недель все начинается с начала.
Не надо питать иллюзий.
Не факт. Есть достойные больницы и врачи от Бога!
Ну их надо очень хорошо уметь искать.
Вся система сейчас больше работает на отчетность перед страховыми, чем на лечение, увы.
(врач) Пациента и не нужно держать в стационаре долго. Вот и в данном случае — нужна активная диуретическая терапия (мочегонные) под контролем электролитов крови и, возможно, нормализация частоты сердечных сокращений. За 1,5-2 недели это обычно вполне можно сделать. А дальше — тщательное лечение с помощью подобранной схемы лекарств в амбулаторных условиях, под контролем квалифицированного врача.
@Александр , так вот в том и проблема, что в больнице налаживают, а дома снова все тут же выходит из строя. И рекомендации выполняются. Но все равно так.
И еще пришла к выводу, что для домашнего наблюдения нужно искать конкретно платного врача и все держать под контролем.
Система ОМС это никак не тянет. Сейчас в кабинете сидит один врач, у которого в карте информация о больном. А на дом приходит совсем другой, незнакомый врач. Который за 5 минут визита просто не способен все увидеть, понять и что- то полезное посоветовать.
@Tatyana Дома всё «выходит из строя», если нет квалифицированного наблюдения, контроля и коррекции лечения. Для этого нужен квалифицированный врач. Пяти минут на тяжёлого пациента, конечно же, мало. Вы совершенно правы, такого пациента должен наблюдать и лечить на дому один врач, обладающий всеми необходимыми навыками и полной информацией о больном.
После торакоскопической операции на пятый день выписывают
Надо узнать у врачей, можно ли больному с фибрилляцией так менять климат, можно навредить
Дело не в климате и не в фибрилляции, а в том, что это очень тяжёлый декомпенсированный больной, которого везти далеко — большой риск.
Конечно. Но вот у меня фибрилляция и мне из Питера в Москву запрещают в санаторий ехать. Поэтому и написала.
@Marina Это немного другое, санаторное лечение в таких случаях, действительно, рекомендуют в своей климатической зоне. А где находиться в стационаре — не столь важно. Да и пациенты с фибрилляцией предсердий могут быть совершенно разными по тяжести состояния и клиническим проявлениям.
А в Кишиневе есть терапевты? Назначить мочегонные препараты(гипотиазид или фуросемид по схеме) не попытались даже? Это азы лечения сердечной недостаточности, которые знает любой фельдшер, сливается до 3-5 литров жидкости и состояние сразу улучшится. Кроме того, необходимы сердечные гликозиды: коргликон внутривенно в капельницах или дигоксин, улучшающие работу сердечных мышц. В Москве это и будут делать, если повезет с кардиологом. Но за бешеные деньги.
И обязательно проверить щитовидку и гормоны. При декомпенсации гипотиреоза тоже бывает анасарка